Φόρμα αξιολόγησης

ΦΟΡΜΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

Συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα για να μας βοηθήσετε να κατανοήσουμε την κλινική σας εικόνα

Όνομα

Επώνυμο

Ημερομηνία γέννησης

Έχετε διαγνωσθεί επίσημα με λεμφοίδημα;

ΟΧΙ ΝΑΙ

Γνωρίζετε το στάδιο στο οποίο βρίσκεστε;

ΟΧΙ ΝΑΙ

Αν απαντήσατε ναι, αναφέρετε το στάδιο και δώστε μία σύντομη περιγραφή των συμπτωμάτων. Αν απαντήσατε όχι, δώστε μία λεπτομερή περιγραφή της κλινικής εικόνας σας. Επίσης, αναφέρετε αν πρόκειται για πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές λεμφοίδημα

Πόσο καιρό έχετε εμφάνισει το λεμφοίδημα;

Σημερινή ημερομηνία

Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που έχω παράσχει είναι έγκυρες και ακριβείς

ΦΟΡΜΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

Επικοινωνήστε μαζί μας

Κατηγοριες

Υποστηριξη Πελατων

Πολιτικη

© Copyright 2021. All Rights Reserved By MEDIBOOT - Developed by IT Vision (Pvt.) LTD.